GG.271.21.2020                                                              Załącznik nr 1  

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

I.	Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:    	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		

Strona internetowa:		................................................		

Numer telefonu:		……........................................ 	

Numer faksu:			……. ......................................	

Numer REGON:		................................................

Numer NIP:			................................................	

II.	Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Trzebiechów 
ul. Sulechów 
66 – 132 Trzebiechów 

III.	Zobowiązania wykonawcy

1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym pn. „Budowa boiska wielofunkcyjnego na terenie działki nr 102/5 w Trzebiechowie”, numer sprawy: GG.271.15.2020, oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

cena netto ..........................................................zł 
(słownie: ..................................................................................................................................zł)

podatek VAT.......% ………………………..........zł (słownie:...................................................................................................................................zł)

cena brutto..........................................................zł
(słownie: ..................................................................................................................................zł)

2. Oświadczam, że:

2.1) Udzielam gwarancji i rękojmi: na okres …………………………………… miesięcy,
			                       (należy podać liczbę miesięcy)

2.2) Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia …………………………………

3. Termin płatności faktury wyniesie do 30 dni po bezusterkowym odbiorze robót i dostarczeniu faktury do Zamawiającego.

4. Informacje na temat podwykonawców

4.1) Nazwa: ………………………………………………………………………………………………
- zakres robót: 
…………………………………………………………………………………………………………..

4.2) Nazwa: ………………………………………………………………………………………………
- zakres robót: 
…………………………………………………………………………………………………………..

4.3) Nazwa: ……………………………………………………………………………………………….
- zakres robót: 
……………………………………………………………………………………………………………

5. Osoba ze strony Wykonawcy uprawniona do kontaktów z Beneficjentem: 

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………….

Adres	…………………………………………………………………………………………………

Nr telefonu…………………………………
	
Nr faksu…………………………………….
	
Adres e-mail………………………………..	

6. Informacja o wielkości firmy, przedsiębiorstwa Wykonawcy w rozumieniu Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj. Dz. U. 2016 poz. 1829 ze zm.)
o	Wykonawca jest mikroprzedsiębiorcą
o	Wykonawca jest małym przedsiębiorcą
o	Wykonawca jest średnim przedsiebiorcą
(Należy zaznaczyć właściwy punkt)
7. Inne informacje Wykonawcy: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

8. Tabela elementów scalonych i kosztorys ofertowy
Do formularza ofertowego Wykonawcy załączam wypełnioną tabelę elementów scalonych.

                                                                          
............................................
 ( pieczęć firmowa )
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH
   LP.	NAZWA	Wartość netto 
w zł	VAT w zł	Wartość brutto w zł	
Boisko	
1.	Boisko				
2.	Nawierzchnia z kostki brukowej				
3.	Montaż wyposażenia boiska				
4.	Elementy małej architektury				
Razem pozycje 1 – 4				

Branża elektryczna	
1.	Prace ziemne i przygotowawcze				
2.	Prace instalacyjne				
3.	Instalacja monitoringu				
Razem pozycje 1 – 3				

Łącznie budowa boiska				

……………………………………………………………….	      ……………………………………………………………………………..
( miejscowość, data )                   		( podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej )

IV. Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:

1.Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, oraz 
z projektem umowy, przyjmuję zawarte w nich warunki i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń 
i oświadczam, że uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że skalkulowałem wszystkie koszty opisane w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w załącznikach do SIWZ oraz inne koszty, niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 
4. Oświadczam, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia postanowienia zawarte we wzorze umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
6. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz załącznikach do niej.
7. Oferta została złożona na ……….. stronach

V. Załączone dokumenty do formularza ofertowego:

1. Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  dotyczące  spełniania warunków udziału w postępowaniu 
2. Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  dotyczące  przesłanek wykluczenia z postępowania 
3.Inne dokumenty
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................				…………………………………………
(miejscowość, data)                                            (czytelny podpis wykonawcy)